Ngoại trú là gì? Điều trị ngoại trú được hưởng bảo hiểm không?

Ngoại trú là một hình thức điều trị được thực hiện tương đối phổ biến hiện nay. Pháp luật có yêu cầu cụ thể đối với người điều trị ngoại trú để được hưởng các chế độ Bảo hiểm xã hội. Cùng tìm hiểu các chế độ Bảo hiểm liên quan dành cho người điều trị ngoại trú.

1. Ngoại trú là gì?

Điều trị ngoại trú là cách thức điều trị khi người bệnh có thể sinh hoạt ở môi trường bên ngoài bệnh viện. Họ không phải nhập viên để thực hiện việc theo dõi và điều trị của bác sĩ. Tuy nhiên cần thăm khám và điều trị theo lịch hẹn để thực hiện hiệu quả việc điều trị. Ngoại trú thể hiện việc sinh hoạt, thực hiện các công việc và nhu cầu bình thường ở môi trường ngoài bệnh viện.

Điều trị ngoại trú xác định có thực hiện nhu cầu khám chữa bệnh. Có thể là chỉ thực hiện một buổi khám chữa bệnh theo nhu cầu hoặc thực hiện điều trị ổn định theo nhận định của bác sĩ. Điều trị ngoại trú giúp giảm thiểu bệnh nhân phải ở lại bệnh viện không cần thiết. Bởi người điều trị có sức khỏe ổn định trong điều kiện bình thường, có thể thực hiện các công việc khác trong yêu cầu điều trị bệnh.

– Điều trị ngoại trú là việc thực hiện điều trị bệnh cho trường hợp người bệnh không cần phải điều trị nội trú. Họ không cần phải nhập viện để quan sát, theo dõi thường xuyên. Họ hoàn toàn có thể kết hợp khám chữa bệnh với hoạt động sinh hoạt, học tập bình thường. Do đó được tự do hoạt động ngoài cộng đồng và đến khám, chữa bệnh theo lịch, theo lộ trình đã xác định trước đó.

– Hoặc người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng vẫn cần theo dõi và điều trị. Họ được xuất viện nhưng vẫn cần theo dõi và thăm khám trong một thời gian nhất định. Để đảm bảo hiệu quả phẫu thuật, hiệu quả trị liệu,… Bản chất công việc thực hiện tương tự như hình thức tổ chức điều trị bệnh bên trên.

Các quyền lợi điều trị ngoại trú:

Điều trị ngoại trú là một hình thức khám chữa bệnh phổ biến hiện nay. Các quy định pháp luật có đề cập và quy định đến hình thức này. Các cơ sở y tế cũng thực hiện hình thức khám chữa bệnh này một cách phổ biến. Cho nên đây cũng là hình thức khám chữa bệnh được hưởng chế độ bảo hiểm.

Khách hàng tham gia gói bảo hiểm sức khỏe sẽ được hưởng những quyền lợi điều trị ngoại trú gồm:

– Chi phí khám bệnh, thuốc kê toa của bác sĩ.

– Chi phí điều trị trong ngày (ngoại trừ trường hợp điều trị ung thư). Bởi việc điều trị ung thư kéo dài và phải xác định chi phí điều trị theo giai đoạn, theo lộ trình.

– Chi phí y học thay thế.

– Chi phí vật lý trị liệu, chi phí chẩn đoán, xét nghiệm, siêu âm… cần thiết theo chỉ định của bác sĩ.

Điều đó có nghĩa, bạn không nhất thiết phải nằm viện qua đêm mà vẫn được thanh toán quyền lợi. Không cần thực hiện việc nhập viện để điều trị nội trú, vẫn được hưởng các chế độ bảo hiểm nhất định.

Quyền lợi điều trị ngoại trú:

Là quyền lợi bảo hiểm không bắt buộc. Đây là quyền lợi bổ sung, tự nguyện mà các chủ thể có thể lựa chọn sử dụng gói dịch vụ hay không. Vì thế tùy thuộc vào nhu cầu cũng như tài chính của gia đình mà bạn có thể lựa chọn gói bảo hiểm chăm sóc sức khỏe phù hợp cho mình.

2. Ngoại trú tiếng Anh là gì?

Ngoại trú tiếng Anh là Outpatient.

Điều trị ngoại trú tiếng Anh là Outpatient treatment.

3. Điều trị ngoại trú được hưởng bảo hiểm không?

Giấy ra viện là căn cứ thanh toán chế độ Bảo hiểm:

Theo khoản 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT Quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật BHXH thuộc lĩnh vực y tế quy định:

“Trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện thì cơ quan bảo hiểm xã hội căn cứ số ngày nghỉ ghi tại phần ghi chú của giấy ra viện để làm căn cứ thanh toán chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định.”

Như vậy, quy định này xác định người bệnh điều trị ngoại trú sẽ được hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội theo quy định. Họ tham gia vào việc khám chữa bệnh, và được áp dụng chế độ tương ứng. Tuy nhiên, người lao động hay các đối tượng tham gia Bảo hiểm phải quan tâm đến giấy tờ chứng minh thời gian điều trị. Giấy tờ này cần được các cơ quan liên quan cấp. Cụ thể là Giấy ra viện được các cơ sở y tế thực hiện điều trị cấp.

Trong thông tin ghi chú của Giấy ra viện có xác định số ngày nghỉ để điều trị bệnh. Và đó chính là căn cứ để xác định quyền lợi, chế độ nhận được của người tham gia Bảo hiểm xã hội. Giấy tờ này giúp xác định số ngày nghỉ tương ứng, cũng chính là xác định việc chi trả của cơ quan Bảo hiểm.

Cơ quan bảo hiểm có sự phối hợp với cơ sở y tế trong hoạt động xác định chế độ chính xác. Đây cũng là quy định pháp luật giúp các bên liên quan xác định quyền lợi, nghĩa vụ tương ứng của họ.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau phải có:

– Theo Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động điều trị ngoại trú là Giấy Chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH).

Đây là quy định để xác định trách nhiệm cung cấp giấy tờ liên quan của người lao động. Họ phải chứng minh được tham gia điều trị ngoại trú khi nghỉ việc tại đơn vị lao động. Thông qua cung cấp Giấy Chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH). Mẫu giấy này cũng được công ty Luật Dương gia cung cấp trong một bài viết khác.

Giấy chứng nhận này do cơ sở y tế thực hiện hoạt động khám chữa bệnh cấp cho người lao động. Thể hiện đúng hoạt động khám chữa bệnh, cũng như là căn cứ xác nhận của cơ sở y tế gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội. Từ đó phối hợp xác định đúng quyền hạn, trách nhiệm của các bên.

– Đồng thời, trường hợp người bệnh cần nghỉ để điều trị ngoại trú sau khi ra viện thì cơ quan BHXH căn cứ số ngày nghỉ ghi tại phần ghi chú của Giấy ra viện để làm căn cứ thanh toán chế độ BHXH theo quy định (Điều 25 Thông tư số 56/2017/TT-BYT). Cung cấp thông tin số ngày nghỉ để được hưởng chế độ tương ứng.

Theo đó, chế độ ốm đau khi điều trị ngoại trú được giải quyết nếu:

– Người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú có Giấy xác nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính).

Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì Giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao;

– Người lao động hoặc con của người lao động cần điều trị ngoại trú sau khi ra viện được cấp Giấy ra viện. Tại phần Ghi chú trên Giấy ra viện có ghi số ngày nghỉ để điều trị ngoại trú sẽ được giải quyết chế độ ốm đau. Bao gồm cả số ngày điều trị nội trú và ngoại trú.

Kết luận:

Người điều trị ngoại trú vẫn được hưởng các chế độ Bảo hiểm xã hội tương ứng. Được thực hiện với chế độ cụ thể trong từng quyền lợi, đối với từng chi phí có thể được hỗ trợ. Người tham gia Bảo hiểm xã hội cần nắm được các quy định liên quan để bảo vệ cho quyền lợi của mình kịp thời. Cũng như nhận được các chế độ đảm bảo trong hiệu quả tham gia Bảo hiểm xã hội. Cả điều trị ngoại trú và điều trị nội trú, đều có các chế độ Bảo hiểm tương ứng theo quy định.

4. Thế nào là Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH hợp lệ?

Việc cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH phải được thực hiện đúng thẩm quyền. Theo quy định pháp luật phải đáp ứng các yêu cầu sau đây:

– Do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động cấp. Các cơ sở này phải được hoạt động cũng như thực hiện chuyên môn dưới sự giám sát của cơ quan có thẩm quyền. Người hành nghề làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này được ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo phân công của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó;

Thực hiện việc khám chữa bệnh tại các bệnh viện lớn, các cơ sở khám chữa bệnh uy tín.

– Phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh. Phải xác định trên chuyên môn để đảm bảo thực hiện đúng mục đích khám chữa bệnh. Cũng như mang đến kết quả đúng trong thực hiện các hoạt động nghề nghiệp. Khám, chữa bệnh nơi cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; Để qua đó được công nhận trong thời gian nghỉ khám chữa bệnh, cũng như hiệu quả thực hiện.

– Phù hợp với tình trạng sức khỏe của người bệnh và hướng dẫn chuyên môn của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Để tra cứu các cơ sở khám, chữa bệnh được phép cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH cần thực hiện như sau:

Bước 1: Truy cập vào địa chỉ https://baohiemxahoi.gov.vn

Bước 2:Chọn chuyên mục Tra cứu trực tuyến.

Bước 3: Chọn Tra cứu cơ sở khám chữa bệnh và thực hiện tìm kiếm.

Lưu ý: Từ năm 2019, các cơ sở khám chữa bệnh dừng cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo mẫu cũ. Thực hiện đăng ký cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo hướng dẫn.

Các văn bản pháp luật có liên quan đến bài viết: 

– Văn bản hợp nhất Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2017.

– Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014.

– Thông tư số 56/2017/TT-BYT Quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.